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Signalement d’une alerte
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Date du ou des incidents

Quel est votre statut ?

Désirez-vous rester anonyme ?

NB : si oui, vous ne devez fournir aucune information relative à votre identité ou signature. Dans ce cas, vous devez nous communiquer une adresse mail anonyme afin que nous puissions vous contacter et vous informer de l'évolution du traitement de l'alerte.

A laquelle des catégories suivantes se rapportent les faits ?

Autre (précisez)

Veuillez exposer vos préoccupations en indiquant le maximum d’informations possibles :

Quand et où les faits se sont produits ? Qui est ou sont le ou les personnes impliquées ? Quelles peuvent être les victimes ? Quelles sont potentiellement les conséquences financières ou autres ?

Selon l’état de vos connaissances, les faits se poursuivent-ils actuellement ?

Si les faits impliquent d’autres personnes ou entreprises, pouvez-vous en préciser l’identité ?

Texte libre
(vous pouvez ajouter des pages de texte et joindre tout document qui vous parait utile pour appuyer votre signalement. Si le formulaire ne permet pas au comité d’éthique d’identifier avec précision l’alerte, celle-ci ne sera pas recevable).

En avez-vous parlé à quelqu’un ?

Si oui, pouvez-vous nous indiquer les noms et coordonnées de cette personne ?
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